Deze SOP beschrijft het gebruik van centrale veneuze lijnen bij volwassen patiënten met darmfalen type II en III, welke langdurig worden behandeld met parenterale voeding.

Deze SOP is van toepassing op de behandelaren van de darmfalen expertisecentra Nederland.

CVL = centraal veneuze lijn

PICC = perifeer Ingebrachte centraal veneuze katheter

TPV = totale parenterale voeding

Darmfalen is een aandoening waarbij de darmen niet, of onvoldoende, in staat zijn voedingstoffen en/of vocht op te nemen om een goede voedings- en/of vochttoestand te behouden waardoor patiënten afhankelijk zijn van parenterale toediening van voedingstoffen en/of vocht.

Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts of physician-assistant in samenspraak met de interventieradioloog (arts of physician assistant) om bij een patiënt met darmfalen met een indicatie voor langdurig TPV de meest geschikte veneuze lijn te kiezen.

Deze SOP beschrijft de overwegingen voor de keuze van veneuze lijn (CVL of PICC en type materiaal) en de voorkeurs locatie bij patiënten met darmfalen.

Indien de verwachting is dat de patiënt langer dan 3 maanden afhankelijk is van TPV adviseren we een enkel lumen, getunnelde CVL. Een PICC lijn gaat gepaard met een hoger risico op (armvene) trombose en occludeert sneller door de beperkte diameter lumen. Een PICC lijn wordt ook afgeraden voor het behoud van armvenen voor een mogelijke aanleg van een toekomstig AV-fistel. Er is geen hard bewijs dat een PICC lijn een hoger risico geeft op infecties. Wanneer een PICC reeds is geplaatst kan besloten worden de PICC lijn in situ te laten en te vervangen door een CVL zodra er sprake is van disfunctie of infectie.

Een poort katheter (port-a-cath (PAC)) heeft niet de voorkeur vanwege de beperking van het aantal keren dat het membraan kan worden doorboord (fabrikant; 400 - 500 keer) en daarnaast is bij lijninfectie met indicatie voor lijnverwijdering of mechanische complicaties de mogelijkheid tot behoud van toegang vrijwel onmogelijk.

Er zijn twee soorten materialen beschikbaar voor getunnelde lijnen, silicone en polyurethane. Silicone is reeds jarenlange ervaring mee en wordt over het algemeen goed verdragen. Materiaal is soepel en zacht en daardoor comfortabel. Nadeel is dat het materiaal ook kwetsbaar is waardoor gaatjes en scheuren in de lijn met enige regelmaat voorkomen. De lijnen zijn in de meeste gevallen echter te repareren met daarvoor bestemde reparatiesets.
Polyurethane wordt steeds meer gebruikt en de 3^e generatie is erg sterk en is allemaal power injectable. Lijnen zijn hiermee geschikt voor injectie van contrastmiddelen t.b.v. CT-onderzoek met een contrastinjector. Er kunnen drukken tot 325 PSI mee bereikt en flowsnelheden tot 5 of 6 ml/sec. Hierdoor zijn deze lijnen minder kwetsbaar voor mechanische problemen. Echter, deze lijnen kunnen niet worden gerepareerd. Verder kan polyurethane als alternatief worden gebruikt bij patiënten die allergisch zijn voor silicone.

Een ander verschil tussen de lijnen is de manier van bevestigen aan de huid. De silicone lijn wordt door middel van een hechting aan de huid bevestigd. De polyurethane door middel van een statlock pleister.

Beschikbare getunnelde lijnen

De CVL moet worden geplaatst via de vena jugularis interna, vena brachiocephalica of de vena subclavia. De voorkeur gaat uit naar een CVL in de vena jugularis omdat de diameter van dit vat gemiddeld iets groter is dan die van de vena subclavia. Daarnaast heeft de rechter vena jugularis een recht verloop richting het rechter atrium, wat minder kans geeft op trombose. Echografische evaluatie vooraf aan de procedure kan uitsluitsel hierover geven. De verhouding tussen de diameter van de vene en de diameter van de lijn (ratio 1:3) moet in acht worden genomen om het risico op trombose te verkleinen. Bij een cachectische patiënt kan een lijn in de vena subclavia worden overwogen. In de praktijk blijkt dat een lijnplaatsing via de vena jugularis en het verloop van het tunneltraject over de clavicula irritatie en pijnklachten kan veroorzaken.

De tip van de lijn moet gelokaliseerd zijn op de overgang van vena cava superior naar het rechter atrium om het risico om trombose te verkleinen, maar mag ook met de tip craniaal in het rechter atrium worden geplaatst

Bij noodzaak tot wisselen van lijn adviseren we dit te doen over de voerdraad voor behoud van toegang. Alleen bij lokale infectie of disfunctie door trombose kan eventueel worden gewisseld van zijde.

Een CVL niet geplaatst via een van de voorkeurslocaties wordt afgeraden wegens verhoogde kans op infecties of mechanische problemen.

Pironi et al. Clinical Nutrition 2016: ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults - PubMed (nih.gov)

Maki et al. Mayo Clinic Proceedings 2006: The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices: A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies - ScienceDirect

Salari et al. Electron Physician 2018: The association of diameter and depth of internal jugular and subclavian veins with hand dominancy - PMC (nih.gov)

Vaidya et al. Indian Heart Journal 2021: Correlation of internal jugular and subclavian vein diameter variation on bedside ultrasound with invasive right heart catheterization - ScienceDirect

Nifong et al. Chest 2011: The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters - PubMed (nih.gov)